Aile Hekimine Dilekçe Örneği

T.C.

[Aile Sağlığı Merkezi Adı]

[Aile Hekiminin Adı Soyadı]

[Hasta Adı Soyadı]

[T.C. Kimlik Numarası]

[Adres]

Konu: … (Dilekçenin Konusu)

Açıklama:

… (Dilekçenin içeriği)

Talep:

… (Dilekçenin talebi)

Bilgilerinize arz ederim.

[Tarih]

[Hasta Adı Soyadı]

[İmza]

Notlar:

Aile Hekimine Dilekçe Gönderme:

Aile Hekimi Hakkında Daha Fazla Bilgi:

Dikkat:

Aile Hekimine Dilekçe Örnekleri:

…/…/… tarihinde …/…/… adresinde … (olay türü) meydana gelmiştir. Bu olaydan dolayı … (mağduriyetiniz)

Bu nedenle, … (rapor türü) rapor talep ediyorum.

…/…/… tarihinden itibaren … (hastalık) hastalığıyla mücadele ediyorum. Bu hastalık için … (ilaç) ilacına ihtiyacım var.

Bu nedenle, … (ilaç) ilacının reçete edilmesini talep ediyorum.

…/…/… tarihinden itibaren … (hastalık) hastalığıyla mücadele ediyorum. Bu hastalık için … (uzmanlık dalı) uzmanına muayene olmam gerekiyor.

Bu nedenle, … (uzmanlık dalı) uzmanına sevk edilmeyi talep ediyorum.

Aile Hekimi ile İletişim Kurma:

Aile Hekimi Hizmetleri:

Aile Hekimi Değişikliği:

Umarım bu bilgiler yardımcı olmuştur.