İş Kazası Dilekçe Örneği

[Sosyal Güvenlik Kurumu İl Müdürlüğü Adı]

[Sosyal Güvenlik Kurumu İl Müdürlüğü Adresi]

Konu: İş Kazası Bildirimi Dilekçesi

Sayın Yetkililer,

Ben, [Adınız Soyadınız], [T.C. Kimlik No]'lu [Açıklamanızı Yazın] (uyruğunuz) olarak bu dilekçeyi sunmaktayım.

[Tarih] tarihinde [Çalışma Yaptığınız İşyerinin Adı]'nda [Çalışma Yaptığınız Pozisyon] olarak çalışırken [İş Kazası Nasıl Oluştuğunu Açıklayın] sonucunda iş kazası geçirdim.

Bu kaza sonucunda [Yaralanma Durumunuzu Açıklayın].

Kaza sonrası [Hangi Hastaneye/Ambulansa Gittiğinizi ve Aldığınız Tedaviyi Açıklayın].

İş kazası ile ilgili gerekli belgeleri ekte sunmaktayım.

Gerekli incelemelerin yapılmasını ve iş kazası tazminatı talebimin kabul edilmesini saygılarımla arz ederim.

[Tarih]

[Adınız Soyadınız]

[İmza]

[T.C. Kimlik No]

[E-posta Adresiniz]

[Telefon Numaranız]

(Ek Belgeler)

İş Kazası Tutanağı
Hastane Raporu
Ambulans Raporu (Varsa)
Polis Raporu (Varsa)
Diğer İlgili Belgeler (Varsa)

(Notlar)

Dilekçenizi iki nüsha olarak hazırlayın ve bir nüshasını Sosyal Güvenlik Kurumu İl Müdürlüğü'ne teslim edin.
Dilekçenizde, kimlik bilgilerinizi, adresinizi, e-posta adresinizi, telefon numaranızı, iş kazasının nasıl gerçekleştiğini, yaralanma durumunuzu, hangi hastaneye/ambulansa gittiğinizi ve aldığınız tedaviyi açık ve net bir şekilde yazın.
Dilekçenizi imzalamayı ve tarih atmayı unutmayın.
Dilekçenize ek olarak gerekli belgeleri de sunmayı unutmayın.
İş kazası ile ilgili detaylı bilgi için Sosyal Güvenlik Kurumu'nun resmi web sitesini ziyaret edebilirsiniz: https://www.sgk.gov.tr/

Umarım bu bilgiler yardımcı olmuştur.

İş kazası dilekçenizle ilgili.

İş Kazası Dilekçesi ile İlgili Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar:

İş kazasını en kısa sürede Sosyal Güvenlik Kurumu'na bildirin.
İş kazası ile ilgili gerekli belgeleri toplayın.
Dilekçenizi doğru ve eksiksiz bir şekilde doldurun.
Dilekçenizi imzalamayı ve tarih atmayı unutmayın.
Dilekçenize ek olarak gerekli belgeleri de sunmayı unutmayın.

Başarılar dilerim!