Refakat İzni İçin Sağlık Kurulu Raporu Örneği Dilekçesi

T.C. [Hastane Adı] [Sağlık Kurulu Başkanlığı] [Adres]

Konu: Refakat İzni İçin Sağlık Kurulu Raporu Talebi

[Hasta Adı Soyadı]: [Hasta T.C. Kimlik No]: [Yaş]: [Görevli Kişinin Adı Soyadı]: [Görevli Kişinin T.C. Kimlik No]: [Görevli Kişinin İlişki Durumu (Hasta ile Evli, Hasta Çocuğu vs.)]:

Sayın Yetkililer,

[Hasta Adı Soyadı]'nın [Tanı] tanısı ile hastanemizde tedavi görmekte olduğunu bildirmek isteriz.

Hastamızın [Hastalık Durumu] nedeniyle refakat edilmesi tıbbi açıdan gereklidir. Bu nedenle, [Görevli Kişinin Adı Soyadı]'nın refakat izni alabilmesi için Sağlık Kurulu Raporu düzenlenmesini talep etmekteyiz.

Gerekçe:

• [Hasta Adı Soyadı]'nın [Hastalık Durumu] nedeniyle refakat edilmesi tıbbi açıdan gereklidir.
• Hastamızın [Refakat Gerektiren Durumu] nedeniyle evde veya hastanede günlük yaşam aktivitelerini kendi başına yerine getirmesi mümkün değildir.
• [Refakat Edilecek Kişinin Refakat Edilecek Kişiye Katkıları]:

Gerekli Belgeler:

• [Hastanın Tıbbi Dosyası]
• [Diğer Gerekli Tıbbi Belgeler]

Rapor Talebi:

Yukarıda belirtilen gerekçeler doğrultusunda, [Görevli Kişinin Adı Soyadı]'nın refakat edebilmesi için [Başlangıç Tarihi] tarihinden itibaren [Bitiş Tarihi] tarihine kadar [Refakat İzin Süresi] süreli refakat izni alabilmesi için Sağlık Kurulu Raporu düzenlenmesini rica ederiz.

Saygılarımızla,

[Tarihi]

[Hastane Kaşesi] [Yetkili Hekim Adı Soyadı] [İmza]

Ekler:

• [Hastanın Tıbbi Dosyası]
• [Diğer Gerekli Tıbbi Belgeler]

Notlar:

• Bu dilekçe örneği genel bir çerçevedir. Dilekçenizi yazarken kendi durumunuza ve sağlık kurulu raporu prosedürüne göre değişiklik yapabilirsiniz.
• Dilekçenizin imzalı ve tarihli olması gerekir.
• Refakat izni için sağlık kurulu raporu talebi dilekçenizi, refakat edeceğiniz kişinin tedavisine başlamadan önce hastaneye sunmanız gerekir.
• Sağlık kurulu raporu, refakat edeceğiniz kişinin refakat etmesi için gerekli tıbbi gerekçeleri içermelidir.

Başarılar dilerim!

Ek Öneriler:

• Refakat izni için sağlık kurulu raporu talebi dilekçenizi yazarken, hastanenin refakat izin prosedürünü inceleyebilirsiniz.
• Refakat izni için sağlık kurulu raporu ile ilgili herhangi bir sorunuz olursa bir hekime danışabilirsiniz.