GSS (Genel Sağlık Sigortası) tescilinin iptali; sigortalı işe giriş (4/a), Bağ-Kur tescili (4/b), bakmakla yükümlü statüsüne geçiş ya da yurt dışı ikamet gibi durumlarda talep edilebilir. Aşağıdaki şablonu doldurup ilinizdeki SGK Sosyal Güvenlik Merkezi’ne teslim edebilirsiniz.
…………………………………………. İL/İLÇE
SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜNE
(……………… Sosyal Güvenlik Merkezi)Konu : GSS Tescilinin İptali ve Prim Borcunun Terkin/İade Talebi
T.C. Kimlik No : ____________________
Adı Soyadı : ____________________
Adres : ____________________
Telefon / E-Posta : ____________________AÇIKLAMA
5510 sayılı Kanun kapsamında üzerime tahakkuk eden Genel Sağlık Sigortası (GSS) tescilime ilişkin olarak aşağıda belirtilen durum oluşmuştur:
– …/…/20…. tarihinden itibaren 4/a kapsamında bir işyerinde çalışmaya başladım.
– …/…/20…. tarihinden itibaren 4/b (Bağ-Kur) kapsamına geçtim.
– …/…/20…. tarihinden itibaren bakmakla yükümlü kişi şartlarını sağlıyorum.
– …/…/20…. tarihinden itibaren yurt dışında ikamet etmekteyim.
(Uygun olan satırı işaretleyiniz/koruyunuz.)Belirtilen nedenle GSS tescilimin ilgili tarihten itibaren iptalini; varsa haksız tahakkuk eden GSS prim borçlarımın terkinini ve yapılmış fazla tahsilatın iadesini talep ederim.
…………………………….., …… / …… / 20….
Başvuru Sahibi
Adı Soyadı : ____________________
İmza : ____________________Ekler
- SGK işe giriş bildirgesi / hizmet dökümü (4/a için)
- Bağ-Kur tescil yazısı (4/b için)
- Yakınlık/bakmakla yükümlülük belgesi (varsa)
- Yurt dışı ikamet belgesi/pasaport giriş-çıkış (varsa)
- Ödeme dekontları ve diğer belgeler