SAĞLIK BAKANLIĞI
(İl Sağlık Müdürlüğü/İlçe Sağlık Müdürlüğü)
(Aile Hekimliği/Devlet Hastanesi/Sağlık Ocağı)
HASTANE SEVK YAZISI
Sevk Tarihi: [Gün/Ay/Yıl]
Hasta Adı Soyadı: [Adı Soyadı]
TC Kimlik No: [TC Kimlik Numarası]
Doğum Tarihi: [Gün/Ay/Yıl]
Adres: [Tam Adres]
Sevk Edilen Bölüm: [Bölüm Adı]
Sevk Nedeni: [Sevk nedeninin detaylı açıklaması]
Önceden Yapılan Tedavi ve Tetkikler: [Var ise ilgili bilgiler]
Hastanın Mevcut Durumu: [Hastanın sağlık durumu ile ilgili genel bilgiler]
[Sevk edilen hastanın adı]
[Sevk edilen hastanenin adresi]
[İlgili doktor veya bölüm]
Hastanın durumunu değerlendirmeniz ve gereken tetkik/tedavi işlemlerinin yapılması hususunda yardımlarınızı rica ederiz.
Sevk Eden Doktor:
Adı Soyadı: [Doktorun Adı Soyadı]
İmza:
Mühür:
Bilgi Notu: Bu sevk yazısı ile [sevk edilen hastane adı] da ilgili tıbbi işlemlerin gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Sevk işlemleri kapsamında yapılan tetkik ve tedavilerin sonuçları, hastanın takibinin sağlanması adına en kısa sürede tarafımıza iletilecektir.
—
Bu örnekte temel sevk bilgileri ve sevk yazısının yapısına uygun olarak düzenlenmiştir. Gerçek bir durumda kullanılacaksa, kuruma ve hastaya özgü bilgiler doğru şekilde doldurulmalıdır.