Koruma Kararı Dilekçe Örneği

Aile içi şiddet veya şiddet riski hâlinde, 6284 sayılı Kanun uyarınca Aile Mahkemesi’nden derhâl koruyucu/önleyici tedbir talep edilebilir. Aşağıdaki şablonu olay özetiniz, talep ettiğiniz tedbirler ve delillerle doldurun. (İsterseniz hitabı Mülki Amirliğine/Kolluk Amirliğine uyarlayabilirsiniz.)

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [İL/İLÇE] AİLE MAHKEMESİ HÂKİMLİĞİNE

Konu: 6284 sayılı Kanun kapsamında koruyucu/önleyici tedbir talebi

Başvuran: [Ad SOYAD, T.C. Kimlik No, doğum tarihi].

Şiddet/tehdit durumu: [Tarih/saat] itibarıyla [eş/eski eş/partner/akraba/diğer] olan [Ad SOYAD] tarafından bana yönelik [fiziksel/psikolojik/ekonomik/cinsel] şiddet ve/veya tehdit eylemleri gerçekleşmiştir. Olay(lar)ın özeti: [kısa ve somut şekilde anlatınız].

6284 sayılı Kanun uyarınca derhâl tedbir kararı verilmesini; can güvenliğimin sağlanmasını talep ediyorum.

Talep edilen tedbirler (işaretleyiniz/doldurunuz):
• Şiddet uygulayanın konuttan uzaklaştırılması ve konutun korunan kişiye tahsisi.
• Korunan kişiye yaklaşmama, iletişim yasağı (telefon, mesaj, sosyal medya vb.).
• İşyerime/ikametime/çocukların okuluna yaklaşmama.
• Silahların teslimi; varsa görev gereği taşınan silahın emniyete teslimi.
• Geçici velayet/kişisel ilişki düzenlemesi ve nafaka (varsa).
• Barınma, geçici maddi yardım, psikolojik/sosyal/rehabilitasyon desteği.
• Kimlik ve adres bilgilerimin gizlenmesi (adres gizliliği/KEP/şerh).

Deliller: [darp raporu/fotoğraflar/mesaj ve arama kayıtları/tanık isimleri/polis tutanağı/şikâyet dilekçesi vb.]

İletişim ve tebligat tercihi: [Sadece e-posta/avukat adresi/karakol kanalı vb.]; acil durum için [Telefon] üzerinden aranmak istiyorum.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Başvuran]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Adres (gizlilik talep ediliyorsa avukat/kurum adresi) : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
(Varsa) Vekil : Av. ______
İmza

Ekler:

1. Sağlık raporu/darp-ÇEŞ raporu (varsa)
2. Mesaj/aranma kayıtları ve görüntüler (varsa)
3. Kolluk tutanağı/şikâyet başvurusu (varsa)
4. Tanık listesi ve iletişim bilgileri (varsa)
5. Kimlik fotokopisi