Madde Bağımlılığı Zorunlu Tedavi Dilekçe Örneği

Madde bağımlılığı nedeniyle kişinin kendisinin veya yakınlarının güvenliği tehlikeye giriyorsa, Sulh Hukuk Mahkemesi’nden korunma amaçlı özgürlüğün kısıtlanması ve zorunlu tedavi kararı talep edilebilir (TMK m.432 vd.). Aşağıdaki dilekçeyi kişi ve olay bilgileriyle doldurarak kullanabilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [İL/İLÇE] SULH HUKUK MAHKEMESİNE

Konu: Madde bağımlılığı nedeniyle zorunlu tedavi / korunma amaçlı özgürlüğün kısıtlanması talebi

Hakkında talepte bulunduğum kişi: [Adı SOYADI], T.C. Kimlik No: [________], doğum tarihi: […./…./….], adres: [________________]. Kendisi uzun süredir yasa dışı/bağımlılık yapıcı madde kullanmakta olup, ailesinin ve çevresinin uyarılarına rağmen tedaviyi reddetmektedir.

Son dönemde [kendine zarar verme girişimleri/ev içi şiddet/çocukların güvenliğini tehlikeye atma/malvarlığına zarar verme/trafik güvenliğini tehlikeye atma vb.] davranışları artmış; kişinin ve yakınlarının can ve mal güvenliği yönünden ciddi ve yakın tehlike oluşmuştur.

Türk Medeni Kanunu’nun 432 ve devamı maddeleri uyarınca; madde bağımlılığı nedeniyle kendisi veya başkaları için tehlike oluşturan kişilerin sağlık kurumunda tedavi ve korunma amacıyla alıkonulmasına karar verilebileceğinden, hakkında sağlık kurulu değerlendirmesi yapılarak uygun görülecek tedbirlerin uygulanmasını talep ederim.

Bu kapsamda; kişinin derhâl muayeneye sevk edilmesine, gerekli görülürse AMATEM/bağımlılık tedavi merkezinde yatış ve tedavisine; tedbir ve işlemlere ilişkin tebligatların tarafıma yapılmasına karar verilmesini arz ve talep ederim.

Gereğini arz ve talep ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Başvuran (Yakın/veli/vasi)]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Yakınlık Derecesi : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. (Varsa) Sağlık raporları/psikiyatri değerlendirmesi
2. Olaylara ilişkin tutanak, fotoğraf, mesaj/ileti çıktıları vb.
3. Kimlik fotokopileri (başvuran ve hakkında talepte bulunulan kişi)
4. İkametgâh/Adres belgesi
5. (Varsa) Vasi/veli olduğuna dair belge