İzinli Devamsızlık Dilekçe Örneği

Okul ya da üniversitede belirli tarihler arasında izinli devamsızlık talep etmek için aşağıdaki şablonu tarih ve gerekçeyle doldurup ilgili Müdürlük/Dekanlık/Öğrenci İşleri’ne verin.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [OKUL MÜDÜRLÜĞÜNE] / [ÜNİVERSİTE … FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA / ENSTİTÜ MÜDÜRLÜĞÜNE / ÖĞRENCİ İŞLERİNE]

Konu: İzinli devamsızlık talebi

Sayın Yetkili,

Öğrenci/Velisi olduğum [okul/fakülte/bölüm/sınıf] kapsamında; […./…./20..] – […./…./20..] tarihleri arasında izinli devamsızlık talep ediyorum. Talep gerekçem: [sağlık durumu/ resmi işlem/ yarışma-müsabaka/ ailevi mazeret/ ulusal-uluslararası etkinlik vb.]. Gerekçeyi tevsik eden belgeler dilekçe ekinde sunulmuştur.

İlgili tarihlerde yapılacak ders/uygulama/sınavlar hakkında öğretmen/öğretim üyeleriyle iletişime geçilecek olup, yönetmelik hükümlerine uygun şekilde telafi ve bilgilendirmeler tarafımdan takip edilecektir.

İzin talebimin uygun görülmesini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Öğrenci / Veli]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Öğrenci No (varsa) : ______
Sınıf/Program : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Mazereti tevsik eden belge (rapor/davet yazısı/başvuru belgesi vb.)
2. Ders/Sınav programı (varsa)
3. Veli izin yazısı (reşit olmayanlar için)
4. Diğer ilgili belgeler