Doğalgaz Muvafakatname Örneği

Bu şablon, taşınmazda doğalgaz aboneliği, bağlantı veya sayaç işlemleri yapılmasına malik ya da yetkili kişi tarafından izin verilmesi amacıyla düzenlenebilir. Köşeli parantezli alanları kendi bilgilerinize göre doldurunuz.

Doğalgaz Muvafakatnamesi
[İlgili Doğalgaz Dağıtım Şirketine / Yetkili Kuruma]
Muvafakat Verenin Bilgileri
Adı Soyadı: [Ad Soyad]
T.C. Kimlik Numarası: [T.C. Kimlik Numarası]
Sıfatı: [Malik / Hissedar / Yasal Temsilci / Diğer]
Adres: [Adres]
Telefon Numarası: [Telefon Numarası]
Muvafakat Verilen Kişinin Bilgileri
Adı Soyadı / Unvanı: [Ad Soyad / Şirket Unvanı]
T.C. Kimlik Numarası / Vergi Numarası: [T.C. Kimlik Numarası / Vergi Numarası]
Taşınmazı Kullanma Sıfatı: [Kiracı / Aile Üyesi / İşletmeci / Diğer]
Telefon Numarası: [Telefon Numarası]
Taşınmaz Bilgileri
Taşınmazın Açık Adresi: [Doğalgaz İşlemi Yapılacak Taşınmazın Açık Adresi]
İl / İlçe: [İl / İlçe]
Mahalle: [Mahalle]
Ada / Parsel: [Ada / Parsel]
Bağımsız Bölüm Numarası: [Bağımsız Bölüm Numarası]
Doğalgaz Tesisat veya Abone Numarası: [Varsa Tesisat / Abone Numarası]
Muvafakat Beyanı
Yukarıda bilgileri bulunan taşınmazın [maliki / hissedarı / yetkili temsilcisi] olduğumu ve bu taşınmazla ilgili muvafakat vermeye yetkili bulunduğumu beyan ederim.
Yukarıda kimlik bilgileri yer alan [Ad Soyad / Şirket Unvanı] tarafından söz konusu taşınmaz için [yeni doğalgaz aboneliği kurulması / mevcut aboneliğin devralınması / doğalgaz bağlantısı yapılması / sayaç takılması veya değiştirilmesi / iç tesisat işlemlerinin yürütülmesi] işlemlerinin gerçekleştirilmesine açıkça muvafakat ediyorum.
Bu kapsamda, ilgili doğalgaz dağıtım şirketi ve yetkili birimler nezdinde gerekli başvuruların yapılmasına, abonelik ve kullanım sözleşmelerinin imzalanmasına, gerekli belgelerin sunulmasına ve doğalgaz hizmetinin başlatılması için taşınmaz üzerindeki yetkim dâhilindeki işlemlerin yürütülmesine izin veriyorum.
Teknik şartlara uygun olmak kaydıyla sayaç, servis kutusu, bağlantı hattı ve iç tesisatla ilgili gerekli kontrol, montaj, açma veya benzeri işlemler için yetkili personelin taşınmaza erişmesine muvafakat ediyorum.
Doğalgaz aboneliği, tesisat ve kullanım nedeniyle doğacak bedel, güvence bedeli, tüketim borcu ve benzeri mali yükümlülüklerin [muvafakat verilen kişi / taraflar arasında belirlenen kişi] tarafından karşılanacağını kabul ederim. Bu muvafakat, tek başına taşınmaz üzerinde mülkiyet, kira veya başka bir ayni ya da şahsi hak vermez.
Muvafakatin Geçerlilik Süresi: [Belirli Tarihe Kadar / İşlemler Tamamlanıncaya Kadar / Süresiz]
Varsa Özel Koşullar veya Sınırlamalar: [Özel Koşullar ve Sınırlamalar]
Sonuç ve Onay
İşbu muvafakatnameyi herhangi bir baskı veya zorlama altında kalmadan, kendi özgür irademle düzenlediğimi; verdiğim bilgilerin doğru olduğunu ve yukarıda belirtilen doğalgaz işlemlerinin gerçekleştirilmesine izin verdiğimi beyan ederim.
Düzenleme Yeri: [İl / İlçe]
Tarih: [Tarih]
Muvafakat Veren: [Ad Soyad]
İmza: [İmza]
Ekler
• Muvafakat verenin kimlik belgesi fotokopisi
• Tapu veya mülkiyet/yetki durumunu gösteren belge örneği
• Varsa vekâletname veya temsil yetkisini gösteren belge
• İlgili kurum tarafından talep edilen diğer belgeler: [Belge Adı]