Aile Hekimine Dilekçe Örneği

Bu şablon, aile hekiminize sağlık hizmeti veya hasta kaydınıza ilişkin talebinizi yazılı olarak iletmeniz için hazırlanmıştır. Köşeli parantezli alanları kendi bilgilerinize ve başvuru konunuza göre doldurabilirsiniz.

Aile Hekimine Dilekçe Örneği
[Aile Sağlığı Merkezi Adı] Aile Hekimliği Birimine
Aile Hekimi: [Aile Hekiminin Adı Soyadı]
Başvuran Bilgileri
Adı Soyadı: [Ad Soyad]
T.C. Kimlik Numarası: [T.C. Kimlik Numarası]
Doğum Tarihi: [Doğum Tarihi]
Adres: [Adres]
Telefon Numarası: [Telefon Numarası]
E-posta Adresi: [E-posta Adresi]
Konu
[Talebin kısa ve açık özeti]
Açıklamalar
1. [Aile Sağlığı Merkezi Adı] bünyesinde bulunan [Aile Hekimliği Birimi Numarası] numaralı aile hekimliği birimine kayıtlı bulunmaktayım.
2. [Başvuruya konu sağlık hizmeti, belge, kayıt, muayene, bilgilendirme veya diğer talebin ayrıntılı açıklaması].
3. Söz konusu talebimin gerekçesi [talebin gerekçesi ve varsa konuyla ilgili önemli bilgiler] şeklindedir. Başvurumun değerlendirilmesinde dikkate alınmasını istediğim diğer hususlar şunlardır: [Varsa ek açıklamalar].
4. Talebimi destekleyen [rapor, tetkik sonucu, reçete, sevk belgesi veya diğer belge] dilekçe ekinde sunulmuştur. [Herhangi bir belge sunulmuyorsa bu cümleyi çıkarınız.]
Sonuç ve Talep
Yukarıda açıkladığım nedenlerle, [talep edilen işlemin açık ve somut şekilde belirtilmesi] hususundaki başvurumun değerlendirilerek gerekli işlemin yapılmasını ve mümkün olması hâlinde sonucunun [telefon, e-posta veya yazılı bildirim] yoluyla tarafıma bildirilmesini arz ederim.
Ekler
• [Ek belgenin adı ve sayfa sayısı]
• [Varsa diğer ek belgenin adı ve sayfa sayısı]
Tarih: [Tarih]
Başvuran: [Ad Soyad]
İmza: [İmza]