Bu örnek, bir uyuşmazlığın arabuluculuk yoluyla çözümlenmesi için ilgili arabuluculuk bürosuna veya görevlendirilen arabulucuya başvuruda kullanılabilir. Köşeli parantezli alanları kendi bilgilerinize göre doldurabilirsiniz.
Arabulucu Dilekçe Örneği
[İlgili Arabuluculuk Bürosuna / Arabulucuya]
Başvuran Bilgileri
Adı Soyadı / Unvanı: [Ad Soyad / Şirket Unvanı]
T.C. Kimlik No / Vergi No: [T.C. Kimlik Numarası / Vergi Numarası]
Adres: [Adres]
Telefon: [Telefon Numarası]
E-posta: [E-posta Adresi]
Vekili (varsa): [Vekilin Adı Soyadı ve İletişim Bilgileri]
Karşı Taraf Bilgileri
Adı Soyadı / Unvanı: [Karşı Tarafın Adı Soyadı / Unvanı]
T.C. Kimlik No / Vergi No (biliniyorsa): [Kimlik / Vergi Numarası]
Adres: [Karşı Tarafın Bilinen Adresi]
Telefon / E-posta (biliniyorsa): [Karşı Tarafın İletişim Bilgileri]
Başvuru Bilgileri
Başvurunun Niteliği: [Zorunlu / İhtiyari Arabuluculuk]
Uyuşmazlığın Türü: [İş / Ticari / Tüketici / Kira / Ortaklığın Giderilmesi / Diğer]
Uyuşmazlık Konusu Tutar (varsa): [Tutar]
Konu: [Uyuşmazlığın kısa tanımı] nedeniyle arabuluculuk sürecinin başlatılması talebidir.
Açıklamalar
1. Başvuran ile karşı taraf arasında [taraflar arasındaki hukuki veya ticari ilişkinin niteliği] ilişkisi bulunmaktadır. Söz konusu ilişki [sözleşme tarihi / olay tarihi] tarihinde başlamış olup uyuşmazlık [uyuşmazlığın ortaya çıktığı tarih] tarihinde ortaya çıkmıştır.
2. Uyuşmazlık; [alacak, ücret, tazminat, kira bedeli, mal veya hizmet bedeli, sözleşmenin uygulanması ya da diğer uyuşmazlık konusunun ayrıntılı açıklaması] hususundan kaynaklanmaktadır.
3. Başvuranın talebi, [talebin açık ve anlaşılır biçimde açıklanması] şeklindedir. Talep konusu belirlenebilir bir parasal değere sahipse başvuru tarihi itibarıyla miktarı [Tutar] olup faiz ve diğer yan talepler [varsa yan taleplerin açıklaması] şeklindedir.
4. Uyuşmazlığın doğmasına neden olan olaylar özetle şöyledir: [Olayların tarih sırasına göre kısa, açık ve somut açıklaması].
5. Taraflar arasında arabuluculuk başvurusundan önce [görüşme / ihtar / yazışma / ödeme talebi] yapılmış; ancak [uzlaşma sağlanamaması veya karşı tarafın talebe verdiği yanıt] nedeniyle uyuşmazlık çözüme kavuşturulamamıştır.
6. Uyuşmazlığın tarafların karşılıklı menfaatleri gözetilerek görüşme yoluyla çözülebileceği değerlendirilmektedir. Bu nedenle arabuluculuk sürecinin başlatılması amacıyla işbu başvurunun yapılması gerekli olmuştur.
Çözüm Talebi
Arabuluculuk görüşmelerinde değerlendirilmesini istediğim çözüm talebi; [ödeme yapılması, sözleşme şartlarının yerine getirilmesi, teslim, tahliye, tazminat veya talep edilen diğer çözüm] şeklindedir. Görüşmeler sırasında tarafların kabul edebileceği alternatif çözüm önerilerini değerlendirmeye hazırım.
Sonuç ve Talep
Yukarıda açıklanan nedenlerle arabuluculuk başvurumun kabul edilmesini, gerekli görevlendirmenin yapılmasını ve karşı tarafın arabuluculuk görüşmelerine davet edilerek uyuşmazlığın müzakere yoluyla çözümlenmesi için sürecin başlatılmasını saygılarımla arz ve talep ederim.
Ekler
• [Sözleşme / Protokol / Sipariş Formu / Fatura örneği]
• [İhtarname, yazışma veya bildirim örnekleri]
• [Uyuşmazlığa ilişkin ödeme ve hesap belgeleri]
• [Vekâletname örneği (başvuru vekil aracılığıyla yapılıyorsa)]
• [Diğer destekleyici belgeler]
Tarih: [Tarih]
Başvuran / Vekili: [Ad Soyad]
İmza: [İmza]
Dosyayı İndir!
| File | File size | Downloads |
|---|---|---|
Arabulucu Dilekçe Örneği - Word | 4 KB | 4 |
Arabulucu Dilekçe Örneği - PDF | 79 KB | 4 |