Memur Refakat İzni Dilekçe Örneği

Refakat izni; ağır hastalığı bulunan birinci derece yakına (eş, anne, baba, çocuk) refakat zorunluluğu sağlık kurulu raporuyla belgelendiğinde talep edilir. Aşağıdaki metni yakın bilgisi, tarihler ve rapor detaylarıyla doldurarak kullanabilirsin.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [İL/İLÇE] [KURUM ADI] PERSONEL/İNSAN KAYNAKLARI BİRİMİNE

Konu: Refakat izni talebi

657 sayılı Devlet Memurları Kanunu ve ilgili mevzuat uyarınca; birinci derece yakınım olan [eş/anne/baba/çocuk/diğer (belirtiniz)] [Ad Soyad – T.C.: ______]’ın ağır hastalığı nedeniyle refakat izni talep etmekteyim.

Tam teşekküllü sağlık kuruluşunca düzenlenen sağlık kurulu raporunda; hastanın hayatî tehlike arz eden/nitelikli bakım gerektiren hastalığı bulunduğu, sürekli/kesintisiz refakate ihtiyaç duyduğu ve evde/hastanede bakımının tarafımdan sağlanmasının gerekli olduğu belirtilmiştir.

Bu kapsamda, refakat izninin […./…./20….] – […./…./20….] tarihleri arasında (toplam ____ gün/ay) tarafıma verilmesini; lüzumu hâlinde mevzuatın elverdiği ölçüde uzatma işleminin değerlendirilmesini arz ederim.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Başvuran/Memur]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Sicil No / Görev Yeri : ______
Unvan : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Sağlık kurulu raporu (refakat zorunludur ibareli)
2. Hastaya ait kimlik/SGK provizyon belgesi (varsa)
3. Yakınlık durumunu gösterir Nüfus Kayıt Örneği (varsa)
4. (Varsa) Tedavi planı/epikriz/rapor örnekleri
5. T.C. kimlik kartı fotokopisi