Öğretmen Refakat İzni Dilekçe Örneği

657 sayılı DMK m.105’e göre, memura ağır kaza/uzun süreli hastalık hâlinde yakınları için refakat izni verilebilir (3 ay + gerektiğinde 3 ay uzatma). Aşağıdaki metin, öğretmenler için refakat izni talebine uygundur.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [İL/İLÇE] MİLLÎ EĞİTİM MÜDÜRLÜĞÜNE

Konu: 657 sayılı DMK m.105 uyarınca refakat izni talebi

Bakanlığınıza bağlı [okul/kurum adı]’nda [branş] öğretmeni olarak görev yapmaktayım. [Yakınlık: anne/baba/eş/çocuk/kardeş]ım [Adı SOYADI], [hastalık teşhisi] nedeniyle [hastane adı] tarafından düzenlenen […./…./20….] tarihli sağlık kurulu raporu ile refakat gereksinimi bulunduğu tespit edilmiştir.

657 sayılı Devlet Memurları Kanunu’nun 105. maddesi uyarınca; ağır bir kaza veya uzun süreli hastalık hâlinde, refakati zorunlu kılan ve refakat edilmediği takdirde hayatı tehlikeye girecek veya tedavisi aksayacak yakınlar için memura üç aya kadar (gerektiğinde bir üç ay daha uzatılabilen) refakat izni verilebilmektedir.

Bu kapsamda; […./…./20….] – […./…./20….] tarihleri arasında refakat izni verilmesini, raporda belirtilen süre ve koşullara uygun şekilde işlemlerin yapılmasını ve izin süresine ilişkin onayın tarafıma bildirilmesini arz ederim.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Öğretmen]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Branş/Görev Yeri : ______
Sicil/Personel No : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Sağlık kurulu raporu (refakat gereksinimini gösterir)
2. Yakının kimlik ve adres bilgileri
3. (Varsa) Tedavi planı/randevu dökümleri
4. (Varsa) Kurum görüş yazısı