İnsan Kaynaklarına Şikayet Dilekçe Örneği

İşyerinde mobbing, ayrımcılık, ücret/mesai uyuşmazlığı, İSG ihlali gibi konularda İK’ya yazılı başvuru için bu şablonu; olay tarihi, yer, kişi/ünvan ve talep alanlarını doldurarak kullanabilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [ŞİRKET ADI] İnsan Kaynakları Müdürlüğüne

Konu: İşyerinde [konu] hakkında şikâyet ve çözüm talebi

Olay özeti: […./…./20….] tarihinde/sürecinde, [departman/konum] biriminde [şahıs/kişiler] tarafından/ile [olayın kısa anlatımı: ör. hakaret/ayrımcı söylem/mobbing/ücrette haksız kesinti/iş sağlığı ve güvenliği ihlali vb.] gerçekleşmiştir. Olay(lar)a ilişkin bilgi ve belgeler ekte sunulmuştur.

Etkileri: Söz konusu durum çalışma ortamımda olumsuz etki yaratmış; iş huzurum, motivasyonum ve (uygunsa) sağlığım üzerinde baskı oluşturmuştur. İşin yürütümünü ve ekip içi ilişkileri olumsuz etkilediği kanaatindeyim.

Talep: Şirket politika ve prosedürleri ile ilgili mevzuat çerçevesinde konunun incelenmesini; gerekli disiplin/idari tedbirlerin alınmasını; mağduriyetimin giderilmesi için [ücret/mesai/izin düzeltilmesi, görev yeri/çalışma düzeni revizyonu vb.] hususlarında işlem yapılmasını talep ederim.

Gizlilik ve ayrımcılık yasağı: Başvuruma ilişkin sürecin gizlilik içinde yürütülmesini; şikâyet nedeniyle herhangi bir ayrımcılık veya misillemeye uğramamam için gerekli önlemlerin alınmasını arz ederim.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Çalışan]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Sicil No / Personel No : ______
Departman / Ünvan : ______
Çalışma Yeri : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Olayla ilgili e-posta/mesaj ekran görüntüleri (varsa)
2. Vardiya/mesai çizelgeleri ve puantaj kayıtları (varsa)
3. (Varsa) Sağlık raporu/İSG tespitleri
4. Tanık isim ve iletişim listesi (varsa)
5. Ücret bordrosu/ücret kesintisini gösterir belgeler (varsa)
6. Kamera kayıtlarına ilişkin tarih-saat aralığı bilgisi (varsa)