Poliçe İptali Dilekçe Örneği

Sigorta poliçeni iptal ettirmek ve kullanılmayan günlere ait prim iadesini almak için talebini sigorta şirketinin genel müdürlüğüne (veya yetkili acenteye) yazılı olarak iletmen gerekir. Aşağıdaki şablonu poliçe türü, numarası ve tarih bilgilerine göre doldurabilirsin.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [SİGORTA ŞİRKETİ ADI] SİGORTA A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE

Konu: Poliçe iptal ve kullanılmayan primin iadesi talebi

Tarafıma ait, [Branş: trafik/kasko/konut/sağlık vb.] kapsamında düzenlenen [Poliçe No] numaralı poliçe [başlangıç tarihi] – [bitiş tarihi] tarihleri arasını kapsamaktadır. Poliçenin […./…./20….] tarihi itibarıyla iptalini talep etmekteyim.

Poliçenin [mesafeli satış/online satış] yoluyla kurulmuş olması nedeniyle, mesafeli satış mevzuatındaki cayma hakkım saklıdır. Aksi hâlde de, poliçenin iptaliyle birlikte kullanılmayan günlere isabet eden prim tutarının (varsa vergi/masraf düşümü mevzuata uygun şekilde) IBAN hesabıma iadesini talep ederim.

Otomatik yenileme ve tahsilat talimatlarının iptal edilmesini; iptal tarihi ve iade tutarının yazılı/e-posta yoluyla tarafıma bildirilmesini arz ederim.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Sigortalı/Lehdar/Sigorta Ettiren]
Adı Soyadı/Unvan : ______
T.C. Kimlik No / Vergi No : ______
Poliçe No : ______
Branş : ______
IBAN : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Poliçe örneği/teklifi
2. Ödeme dekontu (varsa)
3. Kimlik fotokopisi / Vergi levhası (tüzel kişiler)
4. IBAN’ı gösterir belge
5. (Varsa) Mesafeli satış/onay kayıtları (e-posta/SMS ekran görüntüsü)