Adli Sicil Durumunu Beyan Eden İmzalı Dilekçe

İş başvurularında veya resmi kurum taleplerinde adli sicil durumunun beyan edilmesi istenebilir. Aşağıdaki dilekçe, “hakkımda sabıka kaydı yoktur” veya “şu kayıt mevcuttur” şeklindeki beyanınızı imzalı olarak sunmanız gerektiğinde kullanılabilecek pratik bir şablondur.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. İLGİLİ KURUMA

Konu : Adli Sicil Durumunun Beyanı

Sayın Yetkili,

T.C. Kimlik numaram …………………………………. olan ben …………………………………………………… (adı soyadı), haklı bir gerekçe olmadıkça tarafım hakkında sabıka kaydı bulunmadığını; adli sicil arşivimde herhangi bir hüküm veya kayıt yer almadığını/ yalnızca aşağıda belirtilen kaydın mevcut olduğunu beyan ederim.

• Mevcut kayıt (varsa) : ……………………………………………….

Bu beyanın gerçeği yansıtmaması hâlinde hukuki sorumluluğu kabul ettiğimi bilgilerinize arz ederim.

…………………………….., …… / …… / 20….

Beyan Eden
Adı Soyadı : ____________________
İmza

Adres : _________________________
Telefon : ________________________
E-posta : ________________________

Ekler (varsa)

1. e-Devlet adli sicil kaydı çıktısı