Adli Sicil Kaydı Dilekçe Örneği

Bu dilekçe, kişinin kendi adına güncel adli sicil kaydı belgesi talep etmesi amacıyla hazırlanmıştır. Köşeli parantez içindeki alanlar başvuru bilgilerine göre doldurulabilir.

Adli Sicil Kaydı Dilekçesi
[İlgili Cumhuriyet Başsavcılığı / Yetkili Kurum] Makamına
Başvuru Sahibi Bilgileri
Adı Soyadı: [Ad Soyad]
T.C. Kimlik Numarası: [T.C. Kimlik Numarası]
Doğum Yeri ve Tarihi: [Doğum Yeri] – [Doğum Tarihi]
Adres: [Adres]
Telefon Numarası: [Telefon Numarası]
E-posta Adresi: [E-posta Adresi]
Konu
Güncel adli sicil kaydı belgesinin düzenlenerek tarafıma verilmesi talebidir.
Açıklamalar
1. [Başvuru amacı / iş başvurusu / ruhsat işlemi / kurum başvurusu / yurt dışı işlemi] kapsamında ilgili yere sunulmak üzere adıma düzenlenmiş güncel adli sicil kaydı belgesine ihtiyaç duymaktayım.
2. Talep ettiğim belgenin [arşiv kaydını içeren / arşiv kaydını içermeyen] şekilde hazırlanmasını istiyorum.
3. Belgenin kullanım amacı [Kullanım Amacı], ibraz edileceği kurum veya makam ise [Belgenin Sunulacağı Kurum / Makam]dır.
4. Belgenin [Türkçe / Talep Edilen Dil] olarak düzenlenmesini ve mümkün olması hâlinde [elden / belirtilen uygun teslim yöntemiyle] tarafıma teslim edilmesini talep ediyorum.
Sonuç ve Talep
Yukarıda açıkladığım nedenlerle, adıma ait güncel adli sicil kaydı belgesinin belirtilen kapsam ve kullanım amacına uygun şekilde düzenlenerek tarafıma verilmesi hususunda gereğini arz ederim.
Ekler
• Kimlik belgesi fotokopisi [gerekiyorsa]
• Vekâletname örneği [başvuru vekil aracılığıyla yapılıyorsa]
Tarih: [Tarih]
Başvuru Sahibi: [Ad Soyad]
İmza: [İmza]