Evde Bakım Maaşı Başvuru Dilekçe Örneği

Evde Bakım Yardımı; bakıma ihtiyacı olan engelli bireyler için Aile ve Sosyal Hizmetler İl Müdürlükleri/Sosyal Hizmet Merkezlerine yapılan başvurularla değerlendirilir. Aşağıdaki dilekçeyi bilgilerinize göre doldurup imza ile teslim edebilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
AİLE VE SOSYAL HİZMETLER İL MÜDÜRLÜĞÜNE
(……………….. Sosyal Hizmet Merkezi Müdürlüğü)

Konu : Evde Bakım Yardımı (Evde Bakım Maaşı) Başvurusu

Evde bakım hizmetine ihtiyaç duyan ………………………….. (T.C. ……………) ile aynı hanede ikamet etmekteyim. Engelli Sağlık Kurulu Raporu ve gelir durumunu gösterir belgeler ekte sunulmuştur.
Hanemizde kişi başı aylık gelirin yürürlükteki sınırın altında olduğunu beyan eder, tarafımca fiilen bakım verildiğini/verileceğini bildiririm. Evde Bakım Yardımı başvurumun değerlendirilerek sonuçlandırılmasını arz ederim.

…………………………….., …… / …… / 20….

Başvuran (Bakım Veren) Bilgileri
Adı Soyadı : ____________________
T.C. Kimlik No : ____________________
Yakınlık Derecesi: __________________
İmza

İletişim ve Adres Bilgileri
Adres : _________________________
Telefon : ________________________
E-posta : ________________________

Bakım Hizmeti Verilen Kişi (Engelli Birey)
Adı Soyadı : ____________________
T.C. Kimlik No : ____________________
Engellilik Durumu/Rapor Oranı : ______

Ekler

1. Engelli Sağlık Kurulu Raporu (aslı/örneği)
2. Haneye Ait Gelir Belgeleri (SGK dökümü, maaş yazısı vb.)
3. Nüfus Kayıt Örneği ve İkametgâh Belgesi
4. Varsa Kira Kontratı / Tapu Fotokopisi
5. IBAN Bilgisi (Banka hesap dökümü/defteri)
6. Diğer ilgili belgeler