İsim Değişikliği Nüfus Müdürlüğü Dilekçe Örneği

Toplumda kullanılan ad ile resmi kayıtlardaki ad farklıysa veya mevcut ad hakaret/karışıklık/telaffuz sorunu yaratıyorsa, Nüfus Müdürlüğü’ne başvurarak idari komisyon yoluyla ad düzeltme/değişikliği talep edilebilir. Aşağıdaki metni kişisel bilgileriniz ve gerekçenize göre doldurarak kullanabilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [İL/İLÇE] NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜNE

Konu: İsim (ad) değişikliği talebi

T.C. kimlik numaram [________] olan, nüfusa [İl/İlçe – Mahalle/Köy] [Cilt/Sayfa/Sıra No (varsa)] bilgileriyle kayıtlı bulunmaktayım. Güncel kimlik bilgilerimde adım [MEVCUT AD] olarak yer almaktadır. Toplumda ve resmi olmayan tüm ortamlarda uzun süredir [KULLANILAN AD] olarak bilinmekteyim.

Mevcut adım; telaffuz güçlüğü, alay/küçümseme ve karışıklığa yol açması gibi nedenlerle kişilik haklarımı olumsuz etkilemekte ve günlük yaşamımda mağduriyete sebep olmaktadır. Bu sebeplerle adımın [YENİ AD] olarak düzeltilmesini/değiştirilmesini talep ediyorum.

5490 sayılı Nüfus Hizmetleri Kanunu ve ilgili mevzuat kapsamında, idari komisyon marifetiyle yapılabilecek düzeltme/değişiklik işlemleri yönünden başvurumun değerlendirilmesini; idari yolun uygun görülmediği hâllerde izlenecek adımlar ve gerekli belgeler hakkında tarafıma bilgi verilmesini arz ederim.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Başvuran]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl/İlçe : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. T.C. kimlik kartı fotokopisi
2. Nüfus kayıt örneği (güncel)
3. Kullanılan adı gösterir belgeler (kurum yazışmaları, diploma, sertifika, iş sözleşmesi vb.)
4. (Varsa) Tanık beyanları/dilekçeleri ve destekleyici belgeler