Muvafakatname Dilekçe Örneği

Kuruma yapılacak işlem, başvuru, etkinlik, seyahat vb. için verilen yazılı muvafakat/onay beyanıdır. Aşağıdaki metni kurum, kişi, kapsam ve süre bilgileriyle doldurarak kullanabilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [KURUM/MAKAM ADI] [Başkanlığına/Müdürlüğüne]

Konu: Muvafakatname (İzin/Onay Beyanı)

İşbu dilekçe ile; [Ad Soyad – T.C. Kimlik No: ______] olarak, [ilişki: veli/eş/vasî/kendim] sıfatıyla, [işlem/başvuru/etkinlik/seyahat/öğrenim vb.] kapsamında [Ad Soyad – T.C. Kimlik No: ______] hakkında yapılacak [işlemin/adımın] gerçekleştirilmesine açık muvafakat verdiğimi beyan ederim.

Muvafakat kapsamı: [yapılacak işlem/amaç], [kapsam ve sınırlar], [gerekirse tarih ve yer]. Muvafakat süresi: [başlangıç tarihi] – [bitiş tarihi/‘iptal edene kadar’]. İstediğim zaman yazılı başvuru ile muvafakati geri çekebileceğim konusunda bilgilendirildim.

Kişisel veriler: 6698 sayılı KVKK ve ilgili mevzuat uyarınca; belirtilen amaçlarla sınırlı kalmak kaydıyla kişisel verilerin işlenmesine, yurt içi/yurt dışı aktarımına (gerekiyorsa), saklanmasına ve ilgili kişi/kurumlarla paylaşılmasına muvafakat ederim.

Bu kapsamda yapılacak işlemlere ilişkin bilgilendirmelerin [adres/telefon/e-posta] bilgilerime yapılmasını kabul eder, doğabilecek hususlarda gerekli bilgi/belgeleri sunmayı taahhüt ederim.

Gereğini bilgilerinize arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Muvafakat Veren]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Yakınlık/Unvan : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Kimlik fotokopisi
2. (Varsa) Muvafakat verilen kişiye ait kimlik/öğrenci belgesi
3. (Varsa) Velayet/vesayet/evlilik cüzdanı vb. ilişkiyi gösterir belge
4. (Varsa) Başvuru/etkinlik/seyahat belgeleri