Ölüm İzni Dilekçe Örneği

Yakın bir aile ferdinin vefatı hâlinde çalışanlar mazeret (ölüm) izni talep edebilir. Aşağıdaki şablonu; kurum adı, yakınlık, tarih aralığı ve iletişim bilgilerinizle doldurarak kullanabilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [KURUM/İŞVEREN ADI] [İnsan Kaynakları/Personel] Birimine

Konu: Ölüm nedeniyle mazeret (ölüm) izni talebi

Kurumunuzda [görev/ünvan] olarak görev yapmaktayım. [Yakınlık: eş/çocuk/anne/baba/kardeş/dede/nine vb.]ım [Adı SOYADI] […./…./20….] tarihinde vefat etmiştir.

İlgili mevzuat hükümleri uyarınca ölüm nedeniyle mazeret izni talep etmekteyim. Cenaze ve taziye işlemlerinin yürütülebilmesi için, [başlangıç tarihi] – [bitiş tarihi] tarihleri arasında izinli sayılmam hususunda gereğini arz ederim.

İzin süresi boyunca irtibat bilgilerim üzerinden ulaşılabileceğimi, görevime izin bitiminde kaldığım yerden devam edeceğimi bilgilerinize sunarım.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Personel]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Görev/Ünvan : ______
Birim/Çalıştığı Yer : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Ölüm belgesi/defin ruhsatı
2. (Varsa) Nüfus kayıt örneği (yakınlık durumunu gösterir)
3. (Varsa) Cenaze/defin yeri ve tarihine ilişkin belge
4. (Varsa) Kurum içi izin formu/çizelge