Yurt İzin Alma Dilekçe Örneği

Bu dilekçe, yurtta kalan öğrencinin belirli tarihler arasında yurttan izinli ayrılmak için yurt yönetimine başvurmasına yöneliktir. Köşeli parantezli alanları kendi bilgilerinize göre doldurabilirsiniz.

Yurt İzin Alma Dilekçesi
[Yurt / Kurum Adı] Müdürlüğüne
Öğrenci Bilgileri
Adı Soyadı: [Ad Soyad]
T.C. Kimlik Numarası: [T.C. Kimlik Numarası]
Okulu / Üniversitesi: [Okul / Üniversite Adı]
Bölümü / Sınıfı: [Bölüm ve Sınıf Bilgisi]
Öğrenci Numarası: [Öğrenci Numarası]
Yurt Blok ve Oda Numarası: [Blok / Oda Numarası]
Telefon Numarası: [Telefon Numarası]
Konu
Belirtilen tarihler arasında yurttan izinli ayrılma talebim hakkındadır.
Açıklamalar
Yurdunuzda [Blok / Oda Numarası] bilgisiyle kayıtlı olarak kalmaktayım. [İzin Nedeni] nedeniyle [Ayrılış Tarihi] tarihinde saat [Ayrılış Saati] itibarıyla yurttan ayrılmam ve [Dönüş Tarihi] tarihinde saat [Dönüş Saati] itibarıyla yurda dönmem gerekmektedir.
İzin Süresince Bulunacağım Adres: [İzin Süresince Kalınacak Açık Adres]
Ulaşılabilecek Telefon Numarası: [Telefon Numarası]
Veli / Yakın Adı Soyadı: [Veli veya Yakın Ad Soyad]
Veli / Yakın Telefon Numarası: [Veli veya Yakın Telefon Numarası]
İzin süresince yurt yönetimine bildirdiğim iletişim bilgilerinden ulaşılabilir olacağımı, dönüş tarihinde yurda giriş yapacağımı ve izin bilgilerimde herhangi bir değişiklik olması hâlinde yurt yönetimini bilgilendireceğimi beyan ederim.
Sonuç ve Talep
Yukarıda açıkladığım nedenle, [Ayrılış Tarihi] ile [Dönüş Tarihi] tarihleri arasında yurttan izinli sayılmam hususunda gereğini arz ederim.
Ekler
• [Varsa veli izin belgesi / muvafakat belgesi]
• [Varsa izin nedenini destekleyen belge]
Tarih: [Tarih]
Başvuran Öğrencinin Adı Soyadı: [Ad Soyad]
İmza: [İmza]