Sağlık Engel Durumlarını Belirten Dilekçe Örneği

Kurum/okul/işyeri işlemlerinde engel durumunuzun resmi olarak bildirilmesi gerektiğinde aşağıdaki dilekçe metnini doldurarak kullanabilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [KURUM/OKUL/İŞYERİ/İLÇE SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ADI]

Konu: Sağlık engel durumumun bildirilmesi

Tarafımca; [işe giriş/kurum işlemleri/okul kaydı/sınav başvurusu/sosyal haklar] kapsamında değerlendirilmek üzere sağlık engel durumuma ilişkin bilgilendirme yapılması gereği doğmuştur.

Beyan ederim ki; sağlık engel durumum [vardır/yoktur]. [Varsa] Engel durumumun türü: [………………], engel oranı: [%____], rapor tarih ve sayısı: […./…./20….] / [________]. Engel durumum nedeniyle ihtiyaç duyduğum düzenlemeler/kolaylıklar: [………………].

Engel durumuma ilişkin sağlık kurulu raporu ve ilgili belgeler ekte sunulmuştur. Kurumunuzca gerekli değerlendirme ve işlemlerin yapılarak tarafıma bilgi verilmesini arz ederim.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Başvuran/Beyan Sahibi]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Engel Raporu Tarihi / No : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Sağlık kurulu raporu (engel durumunu gösterir)
2. (Varsa) Epikriz/tedavi raporları
3. (Varsa) Kimlik fotokopisi
4. (Varsa) Diğer destekleyici belgeler