Sağlık Kurulu Dilekçe Örneği

Sağlık kurulu (heyet) raporu almak için hastanenin ilgili birimine/başhekimliğe başvuru yapılır. Aşağıdaki metni rapor amacı ve sağlık durumunuza göre doldurarak kullanabilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [HASTANE ADI] BAŞHEKİMLİĞİNE

Konu: Sağlık kurulu (heyet) raporu talebi

Kurumunuzda muayene ve değerlendirme yapılarak sağlık kurulu (heyet) raporu düzenlenmesi hususunda gereğinin yapılmasını arz ederim.

Rapor talep gerekçem: [engellilik/işe giriş/çalışabilirlik/özel tertibatlı araç-ehliyet/askerlik/öğrenci-burs/kurum sevki/diğer].

Mevcut sağlık durumuma ilişkin tanılarım/şikâyetlerim: [………………]. Düzenli kullandığım ilaçlar: [………………]. Daha önce alınmış raporlar ve tıbbi belgeler ekte sunulmuştur.

Sağlık kurulu muayenelerimin planlanarak ilgili branşlara yönlendirilmemi ve değerlendirme sonucunda talep ettiğim amaç doğrultusunda sağlık kurulu raporu düzenlenmesini; uygun görülmemesi hâlinde gerekçeli olarak tarafıma bildirilmesini talep ederim.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Başvuran]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Doğum Tarihi : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Kimlik fotokopisi
2. (Varsa) Sevk yazısı / kurum talep yazısı
3. (Varsa) Epikrizler, tetkik sonuçları ve uzman hekim raporları
4. (Varsa) Daha önce alınmış sağlık kurulu raporu örnekleri
5. (Varsa) İlaç kullanımını gösteren reçete/rapor