SGK İlaç Doz Düzeltme Dilekçe Örneği

SGK sisteminde reçete/rapor kaynaklı ilaç doz bilgisi hatalı göründüğünde, düzeltme talebi ilgili SGK İl/İlçe Müdürlüğü’ne dilekçe ile iletilebilir. Aşağıdaki metni doldurup kullanabilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. SOSYAL GÜVENLİK İL/İLÇE MÜDÜRLÜĞÜNE

Konu: SGK reçete/rapor kaynaklı ilaç doz düzeltme talebi

Tarafıma ait SGK kayıtlarında/reçetemde/ilaç kullanım raporumda yer alan [ilaç adı] ilacının doz bilgisi hatalı/eksik girilmiştir. Bu nedenle eczaneden temin ve kullanım süreçlerinde sorun yaşanmaktadır.

Doğru doz bilgisi [….. mg / ….. tablet / ….. kutu / ….. gün] olup, ilgili hekim tarafından düzenlenen [reçete/rapor] ve/veya hastane epikriz/belgeleri ekte sunulmuştur.

Hatalı kaydın düzeltilerek doz bilgisinin güncellenmesini, gerekli sistem düzeltmelerinin yapılmasını ve sonucundan tarafıma bilgi verilmesini arz ederim.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Başvuran/Sigortalı]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
SGK Sicil No : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Güncel reçete örneği
2. İlaç kullanım raporu (varsa)
3. Doktor/sağlık kuruluşu yazısı veya epikriz (varsa)
4. Kimlik fotokopisi