ŞÖNİM Dilekçe Örneği

Şiddet, tehdit, ısrarlı takip veya benzeri risk durumlarında Şiddet Önleme ve İzleme Merkezi (ŞÖNİM)’e başvuru yapılabilir. ŞÖNİM’ler koruma, rehberlik, danışmanlık, yönlendirme ve izleme hizmetleri sunar. (Link)

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. ŞİDDET ÖNLEME VE İZLEME MERKEZİ (ŞÖNİM) MÜDÜRLÜĞÜNE

Konu: Koruma, destek, rehberlik ve danışmanlık talebi

Şiddet / tehdit / baskı / ısrarlı takip / ekonomik, psikolojik veya fiziksel şiddet niteliğindeki eylemler nedeniyle korunma, yönlendirme ve destek talebinde bulunma ihtiyacım doğmuştur.

İçinde bulunduğum durumun değerlendirilmesini; gerekli görülmesi hâlinde barınma, psikolojik destek, sosyal hizmet desteği, hukuki rehberlik, tedbir kararı sürecine yönlendirme ve ilgili kurumlarla koordinasyon sağlanmasını arz ederim.

Acil risk / güvenlik durumu / çocuklara ilişkin hususlar / sağlık veya ekonomik destek ihtiyacı varsa bunların da dikkate alınarak gerekli işlemlerin yapılmasını ve sonucundan tarafıma bilgi verilmesini talep ederim.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Başvuran]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Adres / Güvenli İletişim Adresi : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
(Varsa) Çocuk Sayısı / Bakmakla Yükümlü Oldukları : ______
İmza

Ekler:

1. Kimlik fotokopisi (varsa)
2. (Varsa) Sağlık raporu / darp raporu / tutanak
3. (Varsa) Mesaj, ekran görüntüsü, tehdit veya delil niteliğindeki belgeler
4. (Varsa) Çocuklara veya barınma ihtiyacına ilişkin destekleyici belgeler