Savcılık Koruma Talebi Dilekçe Örneği

Tehdit, şiddet, ısrarlı takip gibi durumlarda koruma/önleyici tedbir talep etmek için aşağıdaki dilekçe metnini olayınıza göre doldurup kullanabilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA

Konu: Koruma tedbiri talebi

Başvuran (Talep Eden) : [Ad Soyad – T.C. Kimlik No – Adres – Telefon – E-posta]
Hakkında Koruma Talep Edilen Şahıs(lar) : [Ad Soyad – (biliniyorsa) T.C. Kimlik No – Adres]
Olay Tarihi/Yeri : […./…./20….] – [Yer]

Açıklamalar:
[1] Tarafıma yönelik olarak [tehdit/hakaret/takip/şiddet/ısrarlı takip/mala zarar verme/diğer] fiilleri gerçekleşmiştir. Olayların özeti: [Kronolojik şekilde tarih-saat belirterek yazınız.]

[2] Bu fiiller nedeniyle can güvenliğim ve/veya beden bütünlüğüm açısından yakın tehlike bulunmaktadır. Daha önce yapılan başvurular (varsa): [155/112 çağrısı, polis merkezine müracaat, önceki şikâyet başvurusu vb.].

[3] Talep ettiğim koruma/önleyici tedbirler: [yaklaşmama, iletişim araçlarıyla rahatsız etmeme, konuttan/işyerinden uzaklaştırma, tedbir kararı verilmesi için ilgili mercilere sevk, adres gizliliği talebi, kolluk refakati, diğer].

Deliller:
– [Mesaj/WhatsApp/e-posta kayıtları, ekran görüntüleri, arama kayıtları, sosyal medya yazışmaları, kamera kayıtları, tanık beyanları, darp raporu/sağlık raporu, fotoğraf, diğer belgeler]

Talep:
Yukarıda arz ve izah edilen nedenlerle; gerekli değerlendirme yapılarak koruma/önleyici tedbirlerin ivedilikle uygulanmasını, ilgili birimlere bildirim yapılmasını ve tarafıma bilgi verilmesini arz ve talep ederim.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Başvuran]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Ekran görüntüleri / mesaj kayıtları
2. (Varsa) Darp raporu / sağlık raporu
3. (Varsa) Tanık listesi ve iletişim bilgileri
4. (Varsa) Kamera kaydı talebi / diğer deliller