Su Analizi Dilekçe Örneği

Kullanılan suyun sağlık ve kullanım açısından uygunluğunun tespiti için ilgili kuruma dilekçe ile başvuru yapılabilir. Aşağıdaki şablonu su kaynağı ve adres bilgilerine göre doldurup kullanabilirsiniz.

…………………………………………. İL/İLÇE
…………………………………………. [BELEDİYE / İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ / İLGİLİ KURUM ADI]

Konu: Su analizi yapılması talebi

[adres / mahalle / bina / işyeri] adresinde kullanılmakta olan suyun sağlık ve kullanım açısından uygunluğunun tespit edilebilmesi amacıyla analiz edilmesini talep etmekteyim.

Söz konusu suyun [şebeke / kuyu / depo / artezyen / işyeri kullanım suyu / içme suyu] olarak kullanıldığı, renk, koku, tat veya bulanıklık yönünden şüphe oluştuğu / periyodik kontrol ihtiyacı bulunduğu için inceleme yapılması gerekmektedir.

Bu nedenle ilgili adreste gerekli numunenin alınarak kimyasal ve/veya mikrobiyolojik su analizinin yapılmasını, sonuç hakkında tarafıma bilgi verilmesini ve gerekiyorsa alınması gereken tedbirlerin bildirilmesini arz ederim.

Gereğini arz ederim.

……………, …. / …. / 20….

[Başvuran]
Adı Soyadı : ______
T.C. Kimlik No : ______
Analiz Talep Edilen Adres : ______
Su Kaynağı Türü : ______
Adres : ______
Telefon : ______
E-posta : ______
İmza

Ekler:

1. Kimlik fotokopisi
2. (Varsa) Su abonelik belgesi / sayaç bilgisi
3. (Varsa) Önceki analiz raporu / fotoğraf / diğer destekleyici belgeler